+7 (911)118-78-51
Россия,Санкт-Петербург
aromadistant@gmail.com, igorsakov@yandex.ru

Анкета

 

Анкета-заявка

 участника обучения ароматерапии

Aromadistant

 

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия и Имя на английском языке в заграничном паспорте __________________________________________________________________

Год рождения _________________

Медицинский стаж (если есть)___________________

Основное образование. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Специальность. ___________________________________________________________________________________________________________

Название учебного заведения ______________________________________________________________________________________________

 Год получения диплома.___________

Дополнительное образование, специализации: ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес:

Страна _____________________________________________________________________________________________ Индекс _________________

Область (край, республика, округ)____________________________________________________________________________________________

г. _________________________________________________________________ улица ________________ дом_________ корпус______ кв._______

тел. раб.__________________

тел. дом. ________________________

мобильный тел. ________________

e-mail _______________________________________________________

Страница в социальной сети:

ВКонтакте:____________________________________________________

Facebook:_____________________________________________________

Другие сети:_________________________________________________________________________________________________________________

 

Ответьте, пожалуйста, на вопросы: (ответы выделите чертой, жирным шрифтом, или +)

 

1. Цель прохождения обучения ароматерапии:

  • Желание получить знания;
  • Потребность в практических навыках;
  • Получение сертификата по ароматерапии на русском языке;
  • Получение международного сертификата по ароматерапии на английском языке;
  • Партнерская программа - рекомендовать прохождение AROMADISTANT  другим, не участвовать в обучении;
  • Другое ____________________________________________________________________________________________________________________  

2. В настоящий момент информация об ароматерапии мной получена:

• Из книг, статей;

• Internet;

• Обучающих семинаров, лекций: когда, где и у кого, тема семинара.  __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________

• Другой источник информации _______________________________________________________________________________________________

• Информацией об ароматерапии я не обладаю.

 3. Какие области Ароматерапии Вас интересуют более всего:

• Теория ароматерапии;

• Ароматерапия в косметологии;

• Ароматерапия в психологии и психотерапии;

• Ароматерапия и рефлексотерапия;

• Ароматерапия в физиотерапии;

• Практика ароматерапевтического массажа;

• Натуропарфюмерия;

• Другое _____________________________________________________________________________________________________________________

 4. Какие области традиционной медицины Вы практикуете:

• Фитотерапия;

• Рефлексотерапия;

• Психотерапия, психология;

• Массаж;

• Другое ____________________________________________________________________________________________________________________

 5. Как Вы намерены использовать полученные знания:

• Применять ароматерапию на своём рабочем месте в государственном учреждении;

• Открыть свой ароматерапевтический кабинет или работать в частной медицине;

• Использовать ароматерапию для профилактики своих близких родственников, знакомых;

• Другое __________________________________________________________________________________________________________________________

 6. Для получения знаний об ароматерапии мне необходимо:

  •  Другое _________________________________________________________________________________________________________________________

 7. Состояние Вашего здоровья:

• Неудовлетворительное;

• Удовлетворительное;

• Хорошее.

 8. Какие эфирные масла Вы используете в своей работе?

  • Karl Hadek, AKH (Aromatherapia Karel Hadek);
  • Bergland;
  • Vivasan;
  • Gloryon;
  • Doterra;
  • Реал-арома;
  • Арома-Рус;
  • Арго;
  • Styx;
  • Другой производитель __________________________________________________________________________________________________________ 

 9. Как вы узнали о курсе AROMADISTANT? Кто рекомендовал Вам его посетить? Ф.И.О., координаты рекомендовавшего.

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «____» ________________20 __ г.

 

Внимание!

Отправив анкету-заявку, Вы принимаете условия участия в программеAROMADISTANT,указанные на страницах:

http://igorsakov.umi.ru/usloviya_uchastiya/

http://igorsakov.nethouse.ru/uslovia_uchastia_aromadistant

https://sites.google.com/site/aromadistantkom/uslovia-ucastia-aromadistant

 

Вся информация, указанная в анкете-заявке предназначена только для дистанционного обучения AROMADISTANT и не может быть использована в других целях.

 

 

Использование части или полностью данного материала в печатном, аудиальном, электронном и любом другом виде информации защищено авторскими правами.

© Саков Игорь Владимирович, 2004-2017.