Анкета

 

Анкета-заявка

 участника обучения ароматерапии

Aromadistant

 

Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия и Имя на английском языке в заграничном паспорте __________________________________________________________________

Год рождения _________________

Медицинский стаж (если есть)___________________

Основное образование. ____________________________________________________________________________________________________________________________ Специальность. ___________________________________________________________________________________________________________

Название учебного заведения ______________________________________________________________________________________________

 Год получения диплома.___________

Дополнительное образование, специализации: ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес:

Страна _____________________________________________________________________________________________ Индекс _________________

Область (край, республика, округ)____________________________________________________________________________________________

г. _________________________________________________________________ улица ________________ дом_________ корпус______ кв._______

тел. раб.__________________

тел. дом. ________________________

мобильный тел. ________________

e-mail _______________________________________________________

Страница в социальной сети:

ВКонтакте:____________________________________________________

Facebook:_____________________________________________________

Другие сети:_________________________________________________________________________________________________________________

 

Ответьте, пожалуйста, на вопросы: (ответы выделите чертой, жирным шрифтом, или +)

 

1. Цель прохождения обучения ароматерапии:

• Желание получить знания;
• Потребность в практических навыках;
• Получение сертификата по ароматерапии на русском языке;
• Получение международного сертификата по ароматерапии на английском языке;
• Партнерская программа - рекомендовать прохождение AROMADISTANT  другим, не участвовать в обучении;
• Другое ____________________________________________________________________________________________________________________  

2. В настоящий момент информация об ароматерапии мной получена:

• Из книг, статей;

• Internet;

• Обучающих семинаров, лекций: когда, где и у кого, тема семинара.  __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

• Другой источник информации _______________________________________________________________________________________________

• Информацией об ароматерапии я не обладаю.

 3. Какие области Ароматерапии Вас интересуют более всего:

• Теория ароматерапии;

• Ароматерапия в косметологии;

• Ароматерапия в психологии и психотерапии;

• Ароматерапия и рефлексотерапия;

• Ароматерапия в физиотерапии;

• Практика ароматерапевтического массажа;

• Натуропарфюмерия;

• Ароматерапия для детей;

• Другое _____________________________________________________________________________________________________________________

 4. Какие области традиционной медицины Вы практикуете:

• Фитотерапия;

• Рефлексотерапия;

• Психотерапия, психология;

• Массаж;

• Другое ____________________________________________________________________________________________________________________

 5. Как Вы намерены использовать полученные знания:

• Применять ароматерапию на своём рабочем месте в государственном учреждении;

• Открыть свой ароматерапевтический кабинет или работать в частной медицине;

• Использовать ароматерапию для профилактики своих близких родственников, знакомых;

• Другое ______________________________________________________________________________________________________________________

 6. Для получения знаний об ароматерапии мне необходимо:

• Прохождение программы обучения ароматерапии AROMADISTANT (курсы общая ароматерапия, эфирные масла и профилактическая ароматерапия) с получением трёх сертификатов;
• Прохождение отдельного курса программы ароматерапия AROMADISTANT с получением одного сертификата - общая ароматерапия, эфирные масла, профилактическая ароматерапия (отметить какого);
• Обучение на курсе Аромапсихология;
• Прохождение обучения на курсе Аромакосметология;
• Прохождение обучения на курсе Натуропарфюмерия;
• Обучение на курсе Ароматерапия в педиатрии;
• Очное обучение ароматерапии на семинаре для всех желающих;
• Очное обучение на цикле тематического усовершенствования «Ароматерапия» в СЗГМУ г. Санкт-Петербург с получением свидетельства тематического усовершенствования (только врачи и средний медицинский персонал!);
• Подписка на Библиотеку Ароматерапевта;
• Подписка на бесплатную рассылку Ароматерапия от Аромадистант;
• Приобретение литературы – Вестников Лиги Ароматерапевтов и Вестников Института Ароматерапии;
• Вступление в группу Аромадистант ВКонтакте, Facebook;

•  Другое ____________________________________________________________________________________________________________________

 7. Состояние Вашего здоровья:

• Неудовлетворительное;

• Удовлетворительное;

• Хорошее.

 8. Какие эфирные масла Вы используете в своей работе?

• Karl Hadek, AKH (Aromatherapia Karel Hadek);
• Bergland (Blumenberg);
• Vivasan;
• Gloryon;
• Doterra;

• Реал-арома;
• Арома-Рус;
• Арго;
• Styx;
• Другой производитель __________________________________________________________________________________________________________ 

 9. Как вы узнали о курсе AROMADISTANT? Кто рекомендовал Вам его посетить? Ф.И.О., координаты рекомендовавшего (e-mail, телефон):

______________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «____» ________________20 __ г.

 

Внимание!

 

Отправив анкету-заявку, Вы принимаете условия участия в программеAROMADISTANT,указанные на страницах:

http://igorsakov.umi.ru/usloviya_uchastiya/

http://igorsakov.nethouse.ru/uslovia_uchastia_aromadistant

https://sites.google.com/site/aromadistantkom/uslovia-ucastia-aromadistant

 

Вся персональная и прочая информация, указанная в данной анкете-заявке предназначена только для дистанционного обучения ароматерапии AROMADISTANT: отправки учебных материалов, консультаций, сертификатов по окончании обучения, информирования о новостях обучения и прочих целей включающих обучение, консультирование и последующее информирование.
Информация анкеты не может быть использована в других целях.

 

 

 

Использование части или полностью данного материала в печатном, аудиальном, электронном и любом другом виде информации защищено авторскими правами.

© Саков Игорь Владимирович, 2004-2024.